AANVRAAG TOT TOETREDING
DEMANDE D'ADHESION
SUBSCRIPTION FORM




1. Hoofdlid/Membre principal/Primary member
(altijd invullen/toujours remplir/always fill in)
Naam/Nom/Name			
Voornaam/Prénom/Christian name
2. Bijlid/Membre supplémentaire/Additional member
Naam/Nom/Name			
Voornaam/Prénom/Christian name
Algemeen/Général/General

Straat/Rue/Street		
Nummer/Numéro/Number		 Bus/Boîte/Box 
Postcode/Code postal/Zipcode	 Plaats/Ville/City 
Land/Pays/Country		
Tel.				
Fax				
E-mail				
Kennelnaam/Affixe/Name		
Ras/Race/Breed
Ik verklaar geen lid te zijn van een vereniging die niet erkend is door de K.K.U.S.H. of de FCI. Ik verklaar mij tevens akkoord met de statuten en het reglement van de PPHA.
Je déclare ne pas être membre d'une association non-membre de l' U.R.C.S.H. ou de la FCI. Je déclare être d'accord avec les statuts et règlements du PPHA.
I hereby declare that I am not a member of any association not recognised by the K.K.U.S.H. or FCI. I do declare to agree to the rules and regulations of the PPHA.

Date (DD/MM/YY): MUST BE FILLED IN



Alle inlichtingen van dit formulier worden behandeld in overeenstemmming met de bepalingen van de wet op de privacy.
Tous les renseignements de ce formulaire sont traités en respectant la loi sur la vie privée.
All information given via this form is treated in accordance with laws concerning privacy.


Lidgeld/Frais de membre/Membership fee (1/1 tot/jusqu'à/till 31/12):
Hoofdlid/Membre principal/Primary member 800 BEF 19.8315 €
Bijlid/Membre suppl./Addit. member 200 BEF 4.9579 €
Storten/Verser/Deposit 001-0360267-85 PPHA Willebroek
Buitenland/Etranger/Other country + 200 BEF + 4.9579 €
Behalve indien/Excepté/Except Eurocheque in/en BEF

BACK TO HOMEPAGE (NL)
BACK TO HOMEPAGE (FR)